Nombre Completo:
Fecha de nacimiento:
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Edad:
Estatura (mts):
Peso (kg):
Sexo:
Domicilio (Colonia, Ciudad, Estado y País):
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Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
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¿Tiempo aproximado que lleva usted con obesidad?
¿Algún acontecimiento que haya notado el cual empezó a provocar obesidad?
¿Qué tipo de ejercicios hace usted frecuentemente?
¿Razón por la cuál desea usted bajar de peso?
 

Señale si padece alguna de estas enfermedades:

Cardiopatía isquémica (angina de pecho, infarto al miocardío)
Hipertensión arterial sistémica (presión alta)
Dislipidemia (aumento de colesterol y triglicéridos)
Aumento de ácido úrico
Problemas vasculares, como insuficiencia venosa
Diabetes mellitus
Infertilidad
Problemas en vesícula biliar
Dolor de espalda y rodillas
Dificultad para realizar movimientos
Apnea del sueño (detenciones de la respiración durante el sueño)
Psicológicos y psicosociales (como disminución de la autoestima)
Higiene personal
Otras enfermedades, alergias o cirugías realizadas:
¿Cómo se entero de nosotros?
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